«Կյանքի ստենտ» ծրագրի շրջանակներում իրականացվող սրտի անհետաձգելի վիրահատության, սրտանոթային հիվանդությունների առաջացման պատճառների, Գորիսի հայ-ֆրանսիական սրտաբանական հիվանդանոցի առջեւ ծառացած խնդիրների եւ հետագա անելիքների մասին է զրույցը հիվանդանոցի բուժական մասի ղեկավար, միջամտական բժիշկ-սրտաբան Կարեն Համբարձումյանի հետ:

- Բժի՛շկ Համբարձումյան, տեւական ժամանակ է՝ աշխատում եք հայ-ֆրանսիական սրտաբանական հիվանդանոցում: Եթե թվերով խոսենք, մարզում ինչպիսի՞ վիճակագրական պատկեր ունենք:

- 2013թ. հոկտեմբերի վերջից մինչեւ 2015թ. հուլիսն ընկած ժամանակահատվածում, այսինքն՝ 20 ամսվա կտրվածքով, կենտրոնը մոտ 800 հոգու առաջարկել է սրտի անոթների կորոնարոգրաֆիա (սրտի անոթների հետազոտում), որից միայն 566 հոգին է համաձայնել, իսկ հիվանդների մոտ 30 տոկոսը հրաժարվել է՝ հավանաբար պայմանավորված անհրաժեշտ ֆինանսական միջոցների բացակայությամբ: Նշված 566 հիվանդից 330-ին կատարվել է սրտի անոթների ստենտավորում, որովհետեւ կորոնարոգրաֆիայից հետո մոտ 30 տոկոսն էլ հրաժարվել է ստենտավորումից, այսինքն՝ կորոնարոգրաֆիայի համար հնարավորություն են ունեցել գումար վճարել, բայց ստենտավորման համար՝ ոչ: Եթե համեմատություն անեմ, պիտի արձանագրեմ այս տարածաշրջանին բնորոշ հետեւյալ փաստը. Երեւանում իմ աշխատելու տարիներին, եթե հիվանդների մոտավորապես 40 տոկոսին էր դրվում երկու եւ ավելի ստենտ, ապա Սյունիքի մարզում՝ 71 տոկոսին: Սա նշանակում է, որ այս մարզում մարդիկ դուրս են բժշկական վերահսկողությունից, ժամանակին չեն դիմում բժիշկներին, դիմում են միայն ծայրահեղ ծանր վիճակում. հիվանդների մոտավորապես 80 տոկոսը դիմում է սուր սրտաբանական նոպայով, որի հարաբերակցությունը Երեւանում մոտավոր 60/40 է, այսինքն՝ հիվանդների 60 տոկոսն է ընդունվում սուր վիճակում, իսկ 40 տոկոսի շրջանում հերթական ստուգման ընթացքում հայտնաբերվում է հիվանդությունը եւ ցուցաբերվում անհրաժեշտ բուժօգնություն: Այստեղ ընդամենը 20 տոկոսն է պլանային ստուգում անցնում, 80 տոկոսը, մինչեւ դանակը ոսկորին չի հասնում, չի դիմում բժշկի:

- Փաստորեն, տարածաշրջանում կենտրոնի առկայությունն անգամ չի՞ ստիպում մարդկանց ժամանակին դիմել բժշկի, մանավանդ այս հիվանդության երիտասարդացման պայմաններում:

- Ես նկատում եմ, որ աստիճանաբար պլանային ստուգում անցնողների թիվն ավելանում է, անցնում են համապատասխան հետազոտություն, ախտորոշվում է հիվանդությունը, բայց երբ առաջարկում ես կորոնարոգրաֆիա կամ ստենտավորում, արդեն հրաժարվում են՝ ֆինանսական խնդիրներից ելնելով: Այս ամենը հաշվի առնելով՝ դիմել ենք Ֆրանսիայի մեր հիմնադիրներին գների իջեցման հարցով: Անցյալ տարի մեկ անգամ հօգուտ հիվանդի գները վերանայվեցին, այս տարվա հոկտեմբերին թե՛ կորոնարոգրաֆիայի, թե՛ ստենտավորման գների իջեցում է սպասվում:

- Գիտենք, որ բավականին թանկ հաճույք է սրտի ստենտավորումը: Միջին թվաբանականով եթե հաշվենք, որքա՞ն գումար է հարկավոր հիվանդի ստենտավորման համար: 2015թ. հունվարից հանրապետությունում մեկնարկած «Կյանքի ստենտ» ծրագրից սոցիալական ո՞ր խմբի մարդիկ են օգտվում:

- Հունվարից մեկնարկած սրտի անհետաձգելի վիրահատության ծրագրով ՀՀ առողջապահության նախարարությունը սահմանել է այն բոլոր չափորոշիչները, որոնց դեպքում հիվանդը ներառվում է պետպատվերի մեջ՝ ստանալով ընդամենը մեկ ոչ դեղապատ ստենտ: Բայց այդ չափորոշիչներն այնքան սահմանափակ են, որ հիվանդների մոտ 50 տոկոսի տվյալները չեն համապատասխանում դրանց: Այս տարի արդեն այդ ծրագրի շրջանակներում կենտրոնում մոտ 40 հոգու ստենտավորել ենք: Մինչ այս ծրագիրը սրտի անվճար եւ արտոնյալ պայմաններով վիրահատություններ իրականացվում էին բնակչության սոցիալապես անապահով եւ հատուկ խմբերում ընդգրկված 36,0 եւ ավելի անապահովության միավոր ունեցող անձանց, սոցիալական փաթեթի շահառուներ` զինծառայողներին, ինչպես նաեւ փրկարար ծառայողներին եւ նրանց ընտանիքի անդամներին, պետական հիմնարկների եւ կազմակերպությունների աշխատողների համար: Նոր ծրագրով շահառու են այն քաղաքացիները, ովքեր ներառված չեն սրտի անվճար ինվազիվ միջամտության իրավունք ունեցող վերոնշյալ որեւէ սոցիալական խմբում: Սյունիքի մարզին այդ ծրագրով աննշան գումար է հատկացվել, եւ դիմել ենք առողջապահության նախարարին գումար ավելացնելու առաջարկով:

Իսկ եթե խոսենք մեր հիվանդանոցի ստենտավորման գներից, նախեւառաջ, պիտի նշենք, որ այստեղ մայրաքաղաքային գներից ցածր է 200-260 հազար դրամով: Օրինակ՝ եթե մեկ այլ հիվանդանոցում ասում են, որ կորոնարոգրաֆիան արժե 200 հազար դրամ, ապա դրա մեջ չի մտնում բժշկի հետ կոնսուլտացիայի, անալիզների, էխոկարդիոգրամայի եւ մի շարք այլ ծառայությունների գումարը: Իսկ մեզ մոտ այդ բոլորը կորոնարոգրաֆիայի սահմանված գնի մեջ է մտնում: Մեր հիվանդանոցում մեկ ոչ դեղապատ ստենտի տեղադրումն արժե 1 մլն 200 հազար դրամ, իսկ մեկ դեղապատ ստենտի դեպքում՝ միջինը 1 մլն 900 հազար դրամ՝ ներառյալ անալիզների, հիվանդասենյակի եւ այլ ծառայությունների գումարը, իսկ այլ հիվանդանոցներում միայն ստենտի տեղադրումը կարող է այդքան արժենալ: Բացի դրանից՝ ստենտավորումից հետո հիվանդներին պարտադիր նշանակվող «Պլավիքս» դեղամիջոցը, որ Ֆրանսիայից ենք ստանում, մենք 6 ամիս անվճար ենք տրամադրում հիվանդին: Հիվանդանոցը կարող է այդ դեղը չտրամադրել եւ մոտ 300 հազար դրամով էժան գին սահմանել ստենտավորման համար: Բայց միեւնույն է, հիվանդը պիտի պարտադիր այդ դեղամիջոցն օգտագործի: Մեր տարածաշրջանից մայրաքաղաք բուժման մեկնող հիվանդը, միեւնույնն է, ավելի մեծ գումար է ծախսելու, որովհետեւ բացի հիվանդանոցային ծախսերից, նաեւ այլ ծախսեր են առաջանում, օրինակ՝ գիշերակացի, սննդի եւ այլն:

Ամսվա կտրվածքով մոտ 2-3 հիվանդ Երեւանից գալիս է մեր կենտրոնում սրտի ստենտավորման՝ պայմանավորված ե՛ւ գների մատչելիությամբ, ե՛ւ մասնագետների պրոֆեսիոնալիզմով, ե՛ւ մեր հանդեպ ունեցած վստահությամբ (հատկապես ստենտների որակի հետ կապված): ԼՂՀ-ից նույնպես գալիս էին, բայց այնտեղ եւս կենտրոն բացվեց, որտեղ արտոնություններն ավելի շատ են, կարելի է ասել, անվճար է կատարվում ստենտավորումը:

- Հաճախ կարող ենք լսել, որ հիվանդը պետպատվերով է ստենտավորվել, բայց լրացուցիչ գումար է վճարել: Ինչո՞վ է պայմանավորված այս երեւույթը:

- Անկեղծ ասած, ժողովրդի մեջ այն կարծիքն է տարածվել, որ հիվանդանոցն է որոշում պետպատվերի շրջանակները: Իրականում պետությունն է որոշում՝ հիվանդը պետպատվերի չափորոշիչներին համապատասխանում է, թե ոչ. հիվանդանոցն այստեղ դերակատարություն չունի: Մենք միայն հիվանդի տվյալները լրացնում ենք եւ ուղարկում նախարարություն, որտեղ անցկացված մի շարք քննարկումների արդյունքում հստակեցվել է, թե բժշկական որ ցուցումների եւ էլեկտրասրտագրության ինչպիսի շեղումների դեպքում է հիվանդն ընդգրկվում պետպատվերի խմբի մեջ: Երկրորդ՝ պետությունը «Կյանքի ստենտ» ծրագրով միայն մեկ ոչ դեղապատ ստենտի համար է գումար փոխանցում եւ այն էլ հիվանդանոցի հետ կես հաշվով. կորոնարոգրաֆիայի եւ ստենտավորման հետ միասին՝ մոտ 700 հազար դրամ, որ հաճախ չի բավարարում նույնիսկ հիվանդանոցի նյութածախսը փակելուն (ես չեմ խոսում բուժական անձնակազմի, հիվանդանոցի, այլ միայն գործիքների եւ նյութերի համար ծախսվող գումարի մասին): Մայրաքաղաքի հիվանդանոցները համաձայնել են պետության այս առաջարկին, որովհետեւ սովորաբար հիվանդների 80 տոկոսը մի գործողությամբ չի սահմանափակվում, ունենում է այլ խնդիրներ: Այդ հիվանդանոցներն աշխատում են հետեւյալ կերպ. պետպատվերը լրացավ, հիվանդության պատմությունը փակում են, նորից ընդունում հիվանդին՝ նոր հիմունքներով եւ համապատասխան գնացուցակով: Իսկ մեր կենտրոնում հիվանդի պատմությունը չենք փակում եւ պետպատվերի շրջանակներում բուժօգնությունը ցուցաբերելուց հետո, եթե լրացուցիչ միջամտության կարիք է լինում, նոր արդեն հիվանդը գումար է վճարում. եթե մեկ ոչ դեղապատ ստենտի դեպքում միջինը 1 մլն 200 հազար դրամ է, երկրորդի դեպքում եթե դեղապատ ստենտ է, ապա հավելյալ վճարում է 850, եթե ոչ դեղապատ՝ 400 հազար դրամ: Իրականում մենք այս քայլով լավություն ենք անում հիվանդին եւ փոխանակ գոհ լինելու՝ բողոքում են, որ լրացուցիչ գումար են վճարում:

- Կանա՞նց, թե՞ տղամարդկանց շրջանում են ավելի շատ տարածված սրտանոթային հիվանդությունները, եւ արդյո՞ք հիվանդությունը միտում ունի երիտասարդացման:

- Սրտանոթային հիվանդությունները հիմնականում հանդիպում են 40 եւ ավելի տարիքի տղամարդկանց շրջանում, իսկ 70-ից բարձր տարիքում տղամարդկանց եւ կանանց շրջանում այդ թիվը հավասարվում է: Այս հիվանդությունը միտում ունի երիտասարդացման՝ պայմանավորված տարբեր պատճառներով: Բացի դրանից՝ ախտորոշիչ հնարավորություններն են շատացել, նախկինում մարդը մահանում էր, բայց չգիտեին, թե ինչն է պատճառը:

- Ավելորդ չենք համարում եւս մեկ անգամ նշել այն պատճառները, որոնք նպաստում են այս հիվանդության զարգացմանը:

- Այս հիվանդությունը բազմապատճառային հիվանդություն է, այսինքն՝ չկա կոնկրետ մեկ պատճառ: Նախեւառաջ, հայ ազգը գենետիկորեն նախատրամադրվածություն ունի այս հիվանդության հանդեպ, երկրորդ պատճառը ոչ առողջ ապրելակերպն է՝ ծխել, խմել, անկանոն սնվել, հատկապես ճարպոտ սննդամթերքի օգտագործում, հիպոդինամիա, այսինքն՝ ֆիզիկական պասիվ վիճակ: Մենք չենք սիրում շատ քայլել. հնար լինի, մեքենան մինչեւ չորրորդ հարկ կբարձրացնենք: Սյունիքի մարզում հատկապես ամեն երեք հոգուց երկուսը հիպերտոնիկ է, որը նույնպես նպաստում է սրտանոթային հիվանդության զարգացմանը: Բավականին մեծ է նաեւ պատերազմի հետեւանքների ազդեցությունը:

- Կենտրոնն ունի՞ մասնագետների կարիք:

- Այս պահին կենտրոնում աշխատում է չորս բժիշկ եւ մեկ կլինիկական օրդինատոր Երեւանից, որ իր մասնագիտացումն այստեղ է անցնում, այսինքն՝ հինգ բժիշկ, որ լիովին բավարար է: Տեխնիկական վերազինման առումով ձեռք ենք բերել հատուկ սարքավորում՝ սթրես- էխոկարդիոգրաֆիա, որը նվազեցնում է մաքուր կորոնարոգրաֆիայի գնացողների քանակը, այսինքն՝ եթե հիվանդը գանգատ ունի՝ հասկանալու համար խնդիր կա, թե չէ, մենք ուղարկում էինք կորոնարոգրաֆիայի, որովհետեւ այլ տարբերակ չկար (դա ե՛ւ ավելի թանկ է, ե՛ւ վնասակար, քանի որ մուտք ենք գործում մարդու սրտի անոթներ): Ես չգիտեմ՝ հանրապետության սրտաբանական կենտրոններում կա՞ այդ սարքավորումը, թե՞ ոչ, բայց կարող եմ փաստել, որ դրա ձեռքբերումից հետո մոտ 60 տոկոսով նվազել է կորոնարոգրաֆիայի գնացող հիվանդների թիվը: Այս գործիքի միջոցով հետազոտումն արժե 25 հազար դրամ, որ շատ ավելի մատչելի է, եւ հիվանդների մոտավորապես 50-60 տոկոսի հետազոտումը սրանով սահմանափակվում է:

- Չափազանցություն չի լինի, եթե ասենք, որ մեր ազգը բժշկի այցելելու սովորություն չունի: Ստենտավորումից հետո ի՞նչ հաճախականությամբ հիվանդը պիտի այցելի բժշկի:

- Ինչ վերաբերում է ստենտավորումից հետո բժշկի այցելելուն, նշեմ, որ առաջին 2-3 ամիսը բոլոր հետազոտությունները, անալիզները կատարվում են անվճար: Փորձը ցույց է տալիս, որ այդ շրջանում բոլոր հիվանդները պարտադիր գալիս են, բայց դրանից հետո հիվանդների կեսը չի գալիս, թեկուզ բժշկին պիտի այցելեն տարին 2-3 անգամ: Հետազոտությունն այդ դեպքում արժե 15-20 հազար դրամ: Բայց ամենացավալին այն է, որ քիչ է չեն գալիս հետազոտման, շարունակում են ապրել անկանոն կյանքով՝ խմել, ծխել, չհետեւել բժշկի խորհուրդներին, ճնշման տատանումներին, որ նպաստում է հիվանդության կրկնմանը:

- Կարո՞ղ ենք արձանագրել այն փաստը, որ երիտասարդ սերունդն ավելի հետեւողական է եւ ժամանակին է կանխարգելում հիվանդության զարգացումը:

- Այո՛, երիտասարդներն ավելի հետեւողական են, յուրաքանչյուր գանգատի դեպքում անմիջապես դիմում են բժշկի՝ հաստատելու կամ հերքելու հիվանդությունը: Ինչպես ասում են, ավելի հեշտ է հիվանդությունը կանխարգելելը, քան բուժելը:

- Ի՞նչ մակարդակի վրա է մարզի այլ հիվանդանոցների, հատկապես ընտանեկան բժիշկների հետ համագործակցությունը:

- Կենտրոնի ֆրանսիացի հիմնադիրները հորդորում են հաճախակի կազմակերպել կոնֆերանսներ, դեպքերի քննարկումներ, հանդիպումներ մարզի սրտաբանների, թերապեւտների հետ՝ ավելի խորը հասկանալու համար այս հիվանդությունը, առաջացման պատճառները, նախանշանները, փնտրելու կանխարգելման ուղիներ, կարճ ասած, փոխհամաձայնեցված աշխատել: Մենք նաեւ այսպես ասած փորձում ենք լուսավորչական գործունեություն ծավալել թե՛ բժիշկների, թե՛ հիվանդների շրջանում, եւ կուզենայինք, որ այն իր արդյունքը տա: Նախատեսում ենք նաեւ մարզային լրատվամիջոցներով շաբաթը մեկ օր հաղորդում պատրաստել՝ մարդկանց այս հիվանդության, դրա նախանշանների, կանխարգելման եւ մի շարք այլ թեմաներով:

Մեկ անգամ, որ, ցավոք, վերջինը եղավ, ընտանեկան բժիշկների հետ մեր կենտրոնում հանդիպում կազմակերպեցինք, որին մասնակցում էր նաեւ Երեւանի բժշկական համալսարանի ռեկտորը: Բնականաբար, ավելի երիտասարդ կադրերն են շահագրգռված իրենց գիտելիքները խորացնել, իսկ ընտանեկան բժիշկները հիմնականում ավելի տարիքով են եւ ինչ-որ առումով բավարարվում են արդեն ունեցած իրենց գիտելիքներով: «Կյանքի ստենտ» ծրագրի հետեւանքով, որ պահանջում է անմիջապես հիվանդին ախտորոշել եւ վեց ժամվա ընթացքում հասցնել կենտրոն, համագործակցության առումով որոշակի տեղաշարժ նկատվում է:

- Բացի սրտի անոթների միջամտություններից՝ նախատեսվո՞ւմ է արդյոք կենտրոնում այլ անոթների վիրահատություններ կատարել:

- Մեր կենտրոնը կոչվում է սրտանոթային, որ նշանակում է՝ բացի սրտի անոթներից՝ պետք է նաեւ այլ անոթների հետ աշխատանք կատարել: Շատ հաճախ այս հիվանդությունը, որ կոչվում է աթերոսկլերոզ, ողջ օրգանիզմի անոթների վրա է տարածվում. սրտի անոթներինն առաջացնում է ինֆարկտ, ուղեղը սնուցող անոթներինը՝ ինսուլտ եւ այլն: Այլ անոթների վիրահատությունների հիմքը դնելու համար Ֆրանսիայից պիտի համապատասխան մասնագետներ գան, վերապատրաստումներ անցկացնեն, թեկուզեւ ծայրահեղ անհրաժեշտության դեպքում ստիպված կատարում ենք վիրահատական միջամտություն: Ես այս սկզբունքով եմ առաջնորդվում. մի գործ կատարելիս պիտի բարձր մակարդակով անես, դրա համար էլ միայն համապատասխան վերապատրաստումներ անցնելուց հետո այդ առումով լայնամասշտաբ գործունեություն կծավալենք: Սրտի անոթների հետ աշխատող մասնագետը կարող է ցանկացած այլ անոթների հետ աշխատել, քանի որ սրտի անոթներն ամենաբարդն են:

- Եթե կարելի է, ներկայացրեք Ձեր նշած ժամանակահատվածի համար մահացության ցուցանիշը:

- 20-21 ամսվա ընթացքում ունեցել ենք 10 մահացության դեպք, որից ոչ բոլորն է մեր կենտրոնում արձանագրվել, այսինքն՝ ստենտավորված 330 հիվանդի մոտ 3 տոկոսը (նշենք, որ նորմալը 7-8 տոկոս է): Ընդ որում՝ մահացած հիվանդների 1.5 տոկոսն է մեր հիվանդանոցում մահացել՝ ծայրահեղ ծանր վիճակով պայմանավորված, մյուս 1-1.5 տոկոսը՝ այլ, ոչ սրտաբանական հիվանդություններից՝ ստամոքսային արյունահոսություն, ուռուցք եւ այլն:

- Հաճախ են շրջանառվում խոսակցություններ ստենտների կասկածելի որակի մասին: Ձեր կենտրոնում երաշխավորվո՞ւմ է ստենտի որակը:

- Գիտեք ինչ՝ ոչ թե չինական կամ մեկ ուրիշ երկրի արտադրության ստենտը վնասակար է կամ անորակ, այլ պարզապես կան ստենտներ, որոնք ավելի թանկ են, բայց ապահովում են հիվանդի ավելի երկարատեւ կայուն վիճակ: Մեկ դեղապատ ստենտի գնի տարբերությունը մինչեւ 200 հազար դրամ կարող է հասնել: Մենք օգտագործում ենք աշխարհում հայտնի լավագույն ընկերությունների ստենտները:

- Ճիշտ է, արդեն նշեցիք ֆրանսիացի հիմնադիրների հետ համագործակցության որոշակի առավելությունների մասին, բայց ի՞նչ կավելացնեք ասվածին:

- Տարեկան մեկ անգամ նրանք կազմակերպում են ակցիա, որի շրջանակներում ոչ միայն գների իջեցում է լինում, այլեւ կազմակերպվում է հիվանդների անվճար հետազոտություն: Օրինակ՝ ապրիլին մոտ մեկ շաբաթ ֆրանսիացի մասնագետները կոնսուլտացիա են անցկացրել մոտ 230 հիվանդի հետ, որ փաստված է քարտերով, ընդ որում բոլոր հետազոտությունները՝ անվճար: Հոկտեմբերին ակցիա կլինի ոչ միայն գների իջեցման առումով, այլեւ ստենտավորման եւ զոնդավորման հետ կապված: Ֆրանսիայից պարբերաբար ուղարկում են մասնագետներ փորձի փոխանակման նպատակով: Այս տարվա դեկտեմբերին հավանաբար մեր կլինիկական օրդինատորը երկու ամսով վերապատրաստում կանցնի Ֆրանսիայում:

- Այս պահի դրությամբ որո՞նք են հիվանդանոցի հիմնախնդիրները:

- Ցավոք սրտի, դեռեւս շարունակում է անբարեկարգ մնալ հիվանդանոց տանող ճանապարհը: Հաջորդ խնդիրը ֆինանսական բնույթի է: Այս պահին հիվանդանոցը բավականին լուրջ ֆինանսական խնդիրներ ունի: Շատ հիվանդներ, որոնց ցուցաբերվել է անհրաժեշտ բուժօգնությունը, չեն վճարել եւ տարիներով պարտք են հիվանդանոցին: Ցավն էլ այն է, որ եթե նույն հիվանդը մեկներ մայրաքաղաք, անպայման վճարելու էր բոլոր ծախսերը, դեռ մի բան էլ ավելին: Ստիպված ենք դիմել դատարան՝ գոնե այդ տարբերակով այս հարցերը լուծելու համար: Չկա մի հիվանդ, որ սուր վիճակում մտել է հիվանդանոց, վճարունակ չի եղել եւ նրան բուժօգնություն չի ցուցաբերվել, իսկ դա մեծ նյութածախս է ենթադրում: Շատ դեպքերում, հատկապես սոցիալապես անապահով մարդկանց, որ պետական չափորոշիչների մեջ չի մտնում, անվճար ստենտավորում է կատարվում: Բոլորն ուզում են ամենաթանկ, ամենալավ ստենտները, բայց ուրիշի հաշվին:

- Սրտանոթային հիվանդություններից խուսափելու Ձեր խորհուրդը հանրությանը:

- Զերծ մնալ ծխել-խմելուց, առողջ սնվել, ֆիզիկապես ակտիվ ապրելակերպ ունենալ: Թող բժիշկը ախտորոշի ձեր հիվանդությունը, այլ ոչ թե ծանոթ-բարեկամը կամ էլ հարեւանը: Թող ոչ մեկը չհիվանդանա, բոլոր հիվանդությունները բուժելի լինեն՝ ծայրահեղ ծանր վիճակներից խուսափելու համար:

ԱՐՄԻՆԵ ՀԱՐՈւԹՅՈւՆՅԱՆ